西安第四军医大学西京医院眼科（710032）
林茂昌

摘要：

目的：介绍及探讨HA义眼台的植入方法。

方法：眼球内容物剜除术、球内视神经剪断、巩膜花瓣状成形。

结果：作者采用此方法，行HA义眼台包裹一期植入，临床应用数百例，获得了满意的整形美容效果。结论：手术方法设计合理，术中最大限度地利用了自体巩膜，不损伤六条眼外肌，HA义眼台植入位置符合解剖要求，术后效果满意，方法简单，适应症广、并发症少，值得推广应用。
关键词：义眼台、巩膜成形、视神经剪断

    眼球因各种原因摘除（包括球内容物剜除）后，为预防或减少各种眼部畸形和后遗症发生，并使配置的义眼获得逼真灵活的最佳美容效果，需要行眼眶内植入义眼台。羟基磷灰石（Hydroxyapatite.HA）义眼台是目前最理想的植入材料，此种材料现已广泛应用于眼科临床。但如何更好地、更理想地将HA义眼台植入到眼眶内理想位置达到预期效果，其植入方法，是目前众多学者关注和研究的热点问题。为了使植入的HA义眼台位置更接近生理状态，术后义眼活动更为灵活、仿真，我们创用了球内容剜除术联合球内视神经剪断，巩膜花瓣状成形的方法，行HA义眼台包裹一期植入，临床应用数百例，获得了满意的美容效果。现介绍如下：
一、适应症、材料及手术方法
1.适应征选择
除眼球恶性肿瘤外，各种原因引起的眼球萎缩，绝对期青光眼，角巩膜葡萄肿及玻切术后眼球不能安静，无光感的病例，为美容目的病人要求摘除眼球，植入义眼台，配戴义眼者。
2.植入材料
采用国产或进口HA制成的多孔网眼状结构球体，孔径为300μm～500μm不等。球体有4种不同直径的规格，分别为22mm、20 mm、18 mm、16 mm。同时，每个球体都备有与之配套的二期打孔术所需铨钉。
3.手术方法
(1)麻醉后常规行眼球内容物剜除术：沿角膜缘360度剪开球结膜，分离筋膜囊，剪除角膜，剜除眼内容物后，以2%的碘酒烧灼巩膜内壁，75%的酒精脱碘，庆大霉素与盐水混合液反复冲洗。
(2)巩膜壳前大半部行四瓣状剪开：在剪除角膜后的角巩缘巩膜处于颞上、颞下、鼻上、鼻下四象限内（四条直肌之间），自前向后放射状剪开巩膜全层超过赤道部。使巩膜壳前大半部，张开成四瓣状形态。
(3)球内视神经剪断：从巩膜壳内面，以视乳头中央部为圆心，作半径为6～8 mm的圆，沿此圆周用尖刀刺穿并剪开后极部巩膜，用纹式钳夹持视乳头部位，用眼科弯剪刀伸入球后肌锥内剪断视神经。此方法的特点是在球内及肌锥 内操作，不会损伤六条眼外肌。视神经剪断后，赤道后部巩膜即可以向前方提起，可进一步清除残存的色素膜组织。
(4)巩膜壳后半部行逆向四瓣剪开：从巩膜壳后极部剪开的巩膜孔处，沿四条直肌肌腹下方由后向前逆向纵形剪开巩膜超过赤道部（此四处巩膜剪开与（2）所述剪开部位方向相反、相互错位）。注意：逆向剪开肌腹下方巩膜时勿伤及6条眼外肌。
(5)按上述（2）（4）方法行巩膜裁剪后，巩膜壳因前后错位剪开已能充分扩张敞开，其周径远大于原巩膜周径，整个巩膜可展开成花瓣状，为下一步顺利准确地植入、固定、包裹HA义眼台，奠定了良好的基础。
(6)选择一个与欲植入的HA义眼台直径相当的钢球，先模拟植入到已呈花瓣状敞开的巩膜壳中，观察其前方是否可以被巩膜瓣重叠包盖。如前方不能完全被包盖，则适当再扩大巩膜各切口，直到能将钢球完全包盖为度，此时钢球后方巩膜任其敞开。模拟植入合适后取出钢球，再用直径与钢球相同的HA义眼台正式植入。植入HA义眼台后，重叠包盖HA义眼台前方的巩膜瓣用0/6可吸收缝线间断缝合。注意：植入HA义眼台时，不要将HA球植入到肌锥深部，而是使之越接近原眼球解剖位置越好，以确保术后形态饱满，配戴义眼后更接近健眼外观，并利于眼肌带动义眼台及义眼转动。
(8)分层缝合筋膜与结膜，结膜囊内放入合适的薄层眼膜予以支撑。单眼适度加压包扎。
(9)术后给予止血剂、抗生素及适量脱水剂，3～5天后首次换药，观察结膜伤口情况，7～10天拆除结膜缝线，两周后依情况由义眼室定做配置薄壳义眼。
二、术后效果
    采用本术式行HA义眼台植入的全部病例，术后均获得满意的美容效果，未出现并发症，创口全部一期愈合。所有患者随访6个月至3年，无一例发生义眼台外露、脱出或移位现象，也未出现异常眼眶炎症反应。配置薄壳义眼后，外观形态仿真，义眼活动度好，向上、下、内、外四个方向活动度均可达15度以上。多数患者不要求再做二期打孔铨钉植入。
三、讨 论
1.本术式设计的思路和特点
(1)以往做HA义眼台植入，多数先行眼球摘除，再将离体巩膜处理后重新包裹HA义眼台植入肌锥内，最后把4条肌肉固定于巩膜壳上。这种术式破坏了原有的6条眼外肌生理附着，手术过程繁琐。为了保持6条眼外肌不受损坏，我们设计了本术式：采用改良的眼内容物剜除术式，在球内和肌锥内剪断视神经，巩膜做适当剪开成形如花瓣状，增大其周径，使巩膜壳整体向前方移位，后方敞开。此种方法不仅于前方增大了包裹HA义眼台的面积和牢固性，而且简化了手术过程，使术后安放的义眼得到满意形态和活动度。
(2)临床工作中，有时会遇到无功能萎缩变小的眼球，手术时往往巩膜不够包裹义眼台之用，对此种情况以往通常需应用异体巩膜。虽然异体巩膜具有无毒、无刺激、不易吸收等特点，但术后有时会出现异体巩膜“溶解、液化”，而影响伤口愈合，甚至出现义眼台暴露等并发症。而且往往会因材料缺乏使手术的安排受到一定的影响和限制，手术过程也显得麻烦和复杂。我们采用巩膜花瓣成形后包裹HA义眼台，能充分利用自体巩膜，即使对于萎缩变小的眼球也非常适用，术中只要将巩膜合理剪裁成形，均能将HA义眼台前方满意包裹，（其后方无需包裹，任其敞开，利于血管长久）而无需再用异体巩膜。
(3)本术式植入的HA义眼台最大限度地接近了原眼球的生理解剖位置，而不是植入到肌锥深部。加之6条眼外肌均无损伤、维持在原附着处，不仅利于眼肌运动，而且使包裹的HA义眼台前方略略突起，可更好地与义眼相互接触带动其转动。使术后义眼活动良好,形态满意。因此大部分病例无需再做二期打孔植入铨钉，做联动义眼。
(4)术中在球内和肌锥内行视神经剪断,不但消除了发生交感性眼炎的潜在解剖因素、避免了眼外肌损伤,而且利于巩膜成形。
2.术中注意事项
(1) 眼内容物剜除时，为最大限度地预防交感性眼炎发生，一定要严格、彻底清除色素膜组织，对于萎缩,外伤后色素膜嵌在巩膜内时，可行巩膜板层剖切尽量彻底干净地去除色素膜组织。
(2) 球内视神经剪断时,要先用穿刺刀距视乳头6-8mm刺开一处巩膜，用纹式钳夹住视乳头处，再做视乳头周围巩膜剪切开。而后将剪刀伸入球后肌锥内剪断视神经。剪断视神经后连同视孔头部一并提起剪除，以防视乳头部及周围色素陷落于肌锥内。
(3) 巩膜成形时，前后方向切口一定要相互交错(剪开眼外肌肌腹下方巩膜时,注意勿伤及眼外肌)，其目的在于扩大巩膜周径，使后半部巩膜尽量敞开，前半部巩膜瓣应能足够完整包盖HA义眼台的前方。对于萎缩严重的眼球，巩膜成形后如仍不能完全包裹HA义眼台前方时，可将前方各巩膜瓣部分或全部适当做板层剖开，翻转成瓣以扩大面积，用于包盖。
(4)HA义眼台前方包盖缝合时，要使巩膜瓣部分重叠，以确保术后巩膜包盖有足够的厚度和坚固性。
采用本术式行一期HA义眼台植入的所有病例，术后随访6个月～3年，观察HA球前方软组织，均平整包裹而且牢固、有一定厚度，无一例出现HA义眼台外露等并发症，均达到了理想满意的效果。
四、结语
    本讲座介绍了我们创用的改良眼内容剜除术联合巩膜花瓣状成形HA义眼台包裹一期植入的新方法和临床经验体会，叙述了本术式的设计构想、操作方法和注意事项，并做了详细的分析和讨论。作者认为本手术设计合理，术中充分地最大限度地利用了自体巩膜，不损伤六条眼外肌，HA义眼台植入位置符合解剖要求，术后配戴的义眼达到了仿真灵活的美容效果。手术方法简单，适应症广、并发症少。值得推广应用。